Waarom het debat over de ziekenfondsen onvermijdelijk is geworden

Die cijfers raken aan een fundamentele paradox. Ziekenfondsen presenteren zich als hoeders van solidariteit in de zorg, maar bouwen tegelijk aanzienlijke financiële reserves op die deels worden belegd en ook in het buitenland worden ondergebracht. Daar komt bij dat ze voor hun commerciële activiteiten ontsnappen aan een fiscale behandeling die voor andere verzekeraars wel geldt. Dat betekent concreet dat middelen niet alleen wegvloeien uit de zorg, maar ook uit de schatkist. De gevolgen daarvan zijn tastbaar: patiënten botsen steeds vaker op kosten en beperkingen, terwijl belastingbetalers blijven bijdragen aan een systeem waarvan de middelen steeds minder bij hen of bij de zorg terechtkomen.

Het debat dat vandaag wordt gevoerd, is dan ook geen ideologische afrekening. Het is een noodzakelijke vraag naar samenhang, transparantie en verantwoordelijkheid. Ziekenfondsen zijn vandaag geen louter uitvoerende instanties meer. Ze beheren publieke middelen, verkopen commerciële verzekeringen en oefenen tegelijk invloed uit op de organisatie en financiering van de gezondheidszorg. Die cumul van rollen maakt het onmogelijk om het debat te blijven herleiden tot cijfers of procedures. De kernvraag gaat over macht en belangenvermenging.

Publiek geld en een vergeten alternatief

Die macht vertaalt zich eerst en vooral in geldstromen. Voor het beheer van de verplichte ziekteverzekering ontvangen de ziekenfondsen jaarlijks een vaste vergoeding voor administratie en werking. In 2025 bedroeg die ongeveer 1,38 miljard euro. Opvallend is niet alleen de omvang van dat bedrag, maar ook de evolutie: op amper twee jaar tijd steeg deze vergoeding met ongeveer 15 procent, terwijl andere actoren in de zorg herhaaldelijk worden gedwongen te besparen, vaak met directe gevolgen voor patiënten.

Opmerkelijk is dat er voor diezelfde publieke opdracht al decennialang een alternatief bestaat: de Hulpkas voor Ziekte- en Invaliditeitsverzekering. Deze publieke instelling keert de verplichte ziekteverzekering uit zonder lidgeld, zonder aanvullende of commerciële verzekeringen en zonder vermogensopbouw. Toch blijft de Hulpkas voor veel burgers onbekend en wordt ze door de overheid niet actief gepromoot. Dat roept een eenvoudige maar wezenlijke vraag op: als een neutrale publieke instelling dezelfde kerntaak kan uitvoeren zonder commerciële nevenactiviteiten en zonder belangenvermenging, waarom blijft zij dan zo marginaal in het systeem?

Aanvullende verzekeringen als hefboom

Naast de verplichte ziekteverzekering bieden de ziekenfondsen ook aanvullende verzekeringen aan, waaronder hospitalisatie- en tandverzekeringen. Via die aanvullende pijler innen zij jaarlijks meer dan 900 miljoen euro aan lidgelden en premies. Hoewel deze verzekeringen formeel losstaan van de verplichte ziekteverzekering, worden ze beheerd binnen dezelfde organisaties, met dezelfde infrastructuur, personeelsstructuren en communicatiemiddelen. Ook hier blijven structureel overschotten over die niet automatisch naar de zorg terugvloeien, maar worden toegevoegd aan reserves.

De commerciële kern van dit model zit in de hospitalisatie- en tandverzekeringen. Op die producten innen ziekenfondsen jaarlijks meer dan 1,1 miljard euro aan premies. De winsten die daaruit voortvloeien, worden niet ingezet voor zorgverlening, maar om het eigen vermogen verder te versterken. Zo hebben de ziekenfondsen een kapitaal opgebouwd van ongeveer 6,1 miljard euro, grotendeels ondergebracht in beleggingen, aangevuld met aanzienlijke liquide middelen en een vastgoedportefeuille die tot ver buiten België reikt. Dat vermogen groeit jaar na jaar, terwijl de band met de oorspronkelijke sociale opdracht steeds losser wordt.

Fiscaliteit maakt de breuk zichtbaar

De fiscale behandeling van die commerciële activiteiten maakt de spanning bijzonder zichtbaar. Georges-Louis Bouchez (MR) wijst terecht op het feit dat ziekenfondsen op winsten uit hospitalisatie- en aanvullende verzekeringen geen vennootschapsbelasting betalen, terwijl private verzekeraars dat wel doen. Volgens de ramingen gaat het over meer dan 400 miljoen euro aan belastingen die de voorbije vier jaar niet zijn betaald.

Het gaat daarbij niet om illegale praktijken, maar om een wettelijk uitzonderingsregime dat steeds moeilijker te verantwoorden valt. Dat minister van Financiën Jan Jambon (N-VA) zijn administratie opdracht gaf om deze fiscale behandeling te onderzoeken, toont aan dat MR en N-VA de ziekenfondsen effectief ter verantwoording willen roepen.

Verzuiling blijft doorwerken

Dat deze discussie zo lang is uitgesteld, heeft veel te maken met de Belgische verzuiling. Ziekenfondsen waren decennialang nauw verweven met politieke en ideologische netwerken. Die invloed werkt vandaag nog door. Partijen als N-VA en MR staan grotendeels buiten die traditie en voelen zich minder gebonden door historische allianties.

Voor andere partijen blijft dat gevoeliger. De benoeming van Christel Geerts tot voorzitter van het socialistisch ziekenfonds Solidaris maakte dat spanningsveld opnieuw zichtbaar. Geerts is de moeder van Vooruit-voorzitter Conner Rousseau. In de persoon van Jean-Pascal Labille, PS-politicus en secretaris-generaal van Solidaris, wordt de verstrengeling tussen partijpolitiek en ziekenfonds nog duidelijker zichtbaar.

Arbeidsongeschiktheid als lakmoesproef

Ook in de aanpak van langdurige arbeidsongeschiktheid zijn de ziekenfondsen niet vrij van belangenvermenging. Verschillen tussen ziekenfondsen in het aantal langdurig zieken worden vaak verklaard door uiteenlopende ledenprofielen. Dat verklaart een deel van de cijfers, maar niet het structurele probleem. Ziekenfondsen begeleiden langdurig zieken, volgen dossiers op en adviseren hun eigen leden over arbeidsongeschiktheid. Begeleiding, beoordeling en ledenbinding vallen daarbij samen, wat vragen oproept over neutraliteit en afstand.

Solidariteit herdenken

Ziekenfondsen hebben de mond vol van solidariteit als fundament van de zorg. Maar solidariteit verliest haar overtuigingskracht wanneer middelen structureel worden opgepot, buiten de zorg worden ingezet of ontsnappen aan een fiscale bijdrage die anderen wel leveren. Het debat over de ziekenfondsen is daarom geen ideologische afrekening, maar een noodzakelijke oefening in transparantie.

Niet de solidariteit staat ter discussie, wel de vraag of het huidige model die solidariteit vandaag nog dient. Het is goed dat die vragen nu expliciet op het hoogste politieke niveau worden gesteld. Het valt te hopen dat solidariteit opnieuw wordt gemeten aan wat ze oplevert voor patiënten, niet aan wat ze opbrengt voor ziekenfondsen. De geloofwaardigheid van het zorgsysteem staat immers op het spel.